Nya riktlinjer för mental hälsa från Världshälsoorganisationen

Världshälsoorganisationen släppte nyligen sin diagnostik- och behandlingsguide för 2023 för psykiska, neurologiska och missbruksrubbningar.

Senast uppdaterad 2016, antagen i mer än 100 länder över hela världen och översatt till mer än 20 språk, ger dokumentet på 150 sidor mer vägledning än tidigare utgåvor, med ett nytt avsnitt om ångest störningar och sammanfattade bevis på vad som för närvarande är mest effektiva och billigaste behandlingar.

WHO anser att psykiska, neurologiska och missbruksstörningar är "stora bidragsgivare till sjuklighet och för tidig dödlighet i alla regioner i världen.” Ändå är behandlingen dåligt matchad, med otillräckliga resurser som orsakar betydande behandling luckor. Under 2019 fann den senaste utgåvan att psykiska, neurologiska och missbruksstörningar var ansvariga för 10,1 procent av den globala sjukdomsbördan mätt i funktionsnedsättningsjusterade levnadsår och 25,1 procent av alla år levde med handikapp.

Ännu fler än deras 2015 och 2016 motsvarigheter, 2023 ämnesexpertgrupper

stressad behovet av att balansera potentiella fördelar mot kända och okända skador, särskilt när bevissäkerheten är låg. De styrde också deras rekommendationer var faktorer som kostnadseffektivitet, rättvis tillvägagångssätt och övergripande genomförbarhet i termer av kostnader och tillgängliga resurser, mänskliga och ekonomiska.

Expertgrupperna hämtade mestadels på kvantitativa bevis från Cochrane Reviews och, när de inte är tillgängliga, från andra systematiska recensioner.

Första linjens behandlingar

Bland årets utmärkelser, men i överensstämmelse med 2015 och 2016 riktlinjer: Sjukvårdsleverantörer bör överväga antidepressiva medel ensam för vuxna med depression endast när psykologiska insatser inte är tillgängliga.

Även fortlöpande med tidigare år: Läkemedelsbehandlingar rekommenderas inte till barn och ungdomar med ångestsyndrom. En lika stark rekommendation ges mot antidepressiva medel för barn 12 år eller yngre.

Expertgruppen för psykiska störningar hos barn och ungdomar ger tydliga skäl för att föredra första linjens psykosociala behandlingar framför läkemedel. Det uppmanar också till större försiktighet från läkare och vårdgivare vid förskrivning psykiatrisk läkemedel mot ångest och depression hos barn och vuxna:

• Det finns mycket låg säkerhet för bevis som stöder fördelarna med SSRI, som grupp, för att förbättra ångestsymtom och det finns bevis av måttlig kvalitet som stöder behandlingssvar på grupp-SSRI.
• Grupp SSRI och bensodiazepiner hade betydligt fler utsättningar på grund av biverkningar än p-piller placebo.
• Det saknas tillförlitliga uppgifter om suicidalitet för många farmakologiska behandlingar för känslomässiga störningar hos barn, och vårdgivare bör noga övervaka självmordsrisken när barn och ungdomar tar några antidepressiva läkemedel.
• Diagnos av ångest hos barn kan påverkas av det kulturella sammanhanget och kräver en omfattande bedömning av bestämningsfaktorer på familjenivå och i miljön för att minska riskerna för övermedicinering.

WHO: s vägledning om psykisk hälsa förbättras jämfört med tidigare år när det gäller hur länge läkemedelsbehandlingar ska pågå och hur patienter säkert kan sluta. Till exempel, "antidepressiva medel är vanligtvis mest effektiva under de första 6 till 12 månaderna och bör endast fortsätta där det finns behov och klinisk tillsyn."

Med vuxna och bensodiazepiner bör förskrivningen däremot begränsas till ”nödsituation förvaltning av akuta och svåra ångestsymtom, och endast som en kortvarig åtgärd (max 3 till 7 dagar). Efter att bensodiazepiner bör avbrytas gradvis så snart symtomen förbättras för att undvika tolerans."

Med fokus på förhöjda risker och biverkningar, bland annat vid samband med graviditet och högre ålder, förskrivare uppmanas att vara tydliga med patienterna om deras motivering för att förskriva. WHO rekommenderar skriftlig och muntlig information om kända fördelar, skador och biverkningar (exempel: sexuell dysfunktion, sömnproblem och viktökning), såväl som läkemedelsinteraktioner och den sannolika tiden som behövs för tecken på förbättring.

Lika viktigt är att förskrivare rutinmässigt bör granska läkemedlets effektivitet och eventuella biverkningar under de första tre månaderna och, efter det, minst var tredje månad.

De som upplever biverkningar kommer att behöva vägledning för att minska dosen säkert och gradvis, för att inte orsaka abstinenssymtom och för att hitta alternativa ingrepp.

En förnyad tonvikt på psykosociala behandlingar

I överensstämmelse med WHO: s farhågor om kostnaden, effekten, biverkningarna och överförskrivningen av bensodiazepiner och antidepressiva, den uppdaterade mentala hälsan vägledning rekommenderar, som förstahandsbehandling för måttlig till svår depression och ångest, "strukturerade psykologiska interventioner." Dessa inkluderar kort psykodynamisk terapi, kognitiva beteendemässiga terapi, interpersonell terapi och problemlösningsterapi.

Även om Världshälsoorganisationens inställning till diagnos och behandling skiljer sig markant från American Psychiatric Associations Diagnostisk och Statisiskt Manual av Mentalsjukdomar, som tenderar att dekontextualisera störningar och tillstånd, WHO: s riktlinjer för handlingsprogram för mental hälsa är också konsekventa för barn och ungdomar som diagnostiserats med ADHD, där "sociala färdighetsträningsinterventioner" fortsätter som rekommenderad förstahandsbehandling, med tonvikt på problemlösning, kontroll av känslor och verbala och icke-verbal kommunikation.

Olika expertis, förklarade intressekonflikter

De tio ämnesexpertgrupperna bestod av 51 externa experter vid upprättandet av uppdaterad vägledning om diagnostiska och behandlingsprotokoll som används i stor utsträckning runt om i världen. Dessa skrev i sin tur sina uppdaterade rapporter för en styrgrupp på 33 personer med expertis inom forskning, klinisk praxis, hälsopolicy och program samt metoder för utveckling av riktlinjer.

Alla deltagande var skyldiga att skriftligen deklarera eventuella intressekonflikter, vare sig de var ekonomiska eller akademiska och professionella.

De uppdaterade riktlinjerna antogs 2016 i mer än 100 länder och kommer sannolikt att få betydande konsekvenser över hela världen när det gäller rekommenderade första linjens behandlingar för psykiska diagnoser och rekommenderad längd på förskrivning när första linjens behandlingar inte är tillgängliga.