Koppla av: Du är inte bipolär

Jag har inte känt National Public Radio (NPR) för att noga följa amerikanernas årliga möten Psykiatrisk Association (APA). Jag kanske bara missade det, men jag har inte lagt märke till Carl Kasell som strövar omkring i de 15 kongresserna jag har gått på. Därför är min överraskning att höra en rapport den 6 maj 2008 med titeln "Studie: Läkare överdiagnostiserar bipolär sjukdom. "Intervjuaren beskrev en studie som presenterades vid APAs senaste årliga möte av Browns psykiatriska forskare där cirka 50% av patienterna diagnostiserade med bipolär störning av samhällspsykiatriker, vid noggrann omprövning av forskningspsykiatriker, ansågs de inte uppfylla DSM-IV definitioner av bipolär oordning. Därför är bipolär störning överdiagnostiserad.

Detta verkar enkelt och värt att rapportera; trots allt kan man då skylla läkemedelsindustrin för att ha hypit upp denna diagnos, som med så många andra, för att sälja sin skadliga gifter, skapar vinster för Wall Street, oavsett viktökning, diabetes och andra biverkningar på Main Gata. Så gick rapporteringen - om än med lika lång tid som ges senare i stycket till forskare om bipolär sjukdom som varnade för att sjukdomen är svår att diagnostisera och att många patienter också underdiagnostiseras som att de har andra betingelser.

Jag hade möjlighet att se den studie som beskrivs i uppsatsen månader före APA, på en annan forskningskonferens, och jag gav forskarna feedbacken jag ska skriva här. Det kan vara jag har fel; eller det kan vara så att kritik är svår att höra. Hur som helst kommer jag att riskera att upprepa min åsikt, eftersom jag tror att det finns ett stort vetenskapligt misstag här.

Vad är fel med Brown-studien? Det verkar som en enkel överdiagnos. Det kan representera misdiagnos, men huruvida det är överdiagnos måste visas på ett annat sätt. Överdiagnos betyder att den görs mer än andra: var är kontrollgruppen som är underdiagnostiserad och felaktigt märkt bipolär, däremot? Det fanns ingen.

Kanske viktigare - och detta är den kritik som jag gjorde direkt till forskarna, till ingen uppenbar nytta - studien misstog tillförlitlighet och giltighet, två termer som behöver definition. Pålitlighet betyder (i det här fallet) att två läkare kallar en sjukdom (säger bipolär störning) samma sak; vad de kallar kan vara rätt eller fel (deras definitioner kanske eller kanske inte stämmer) men åtminstone håller de med om vad de ska kalla det (deras definitioner). Giltighet handlar om huruvida deras definitioner är rätt eller inte.

Denna studie bedömde tillförlitligheten - i vilken utsträckning läkarna är överens - inte giltighet - hur ofta kliniker har fel.

Sagt på ett annat sätt: Denna studie visar att när människor är det kallad bipolär, de har det inte halva tiden. (Detsamma gäller för alla psykiatriska tillstånd, se nedan). Men många andra studier visar att när människor faktiskt har bipolär störning, de är inte diagnostiseras med det ungefär halva tiden.

Det här är problemet: Det råder oenighet om diagnos av bipolär störning, men det kvarstår fortfarande underdiagnostiserad, inte överdiagnosen.

Nu förklaringen:

Pålitlighet studier börjar med en grupp diagnoser, som kanske eller inte är korrekta, som med Brown-studien. Denna grupp av patienter sågs som bipolär av kliniker. Då utvärderar forskare (eller en andra grupp kliniker) samma patienter med vad som är vår nuvarande guldstandard (en forskningsdiagnostisk intervju med DSM-IV-kriterier). De höll inte med om 50% av tiden. Det ser dåligt ut. Men påståendet att det representerar överdiagnos av bipolär störning ligger på grund av att sådana uppgifter också finns med liknande resultat när den initiala diagnosen av kliniker är unipolär depression, eller schizofreni, eller alkoholism, eller tvångssyndrom, eller (för den delen) kongestiv hjärtsvikt. I den verkliga kliniska praktiken av psykiatri (och mycket av medicinen) är läkare ofta oeniga. Tillförlitligheten för kliniska diagnoser för någon psykiatrisk diagnos är sällan mer än 50%. I en stor gemenskapsbasundersökning (Epidemiologic Catchment Area study, ECA) varierade tillförlitligheten hos psykiatriska diagnoser från 5-35%. Således är alla diagnoser överdiagnostiserade!

Men den slutsatsen är också fel. För att göra anspråk på fel diagnos (vare sig över eller under) måste vi göra anspråk giltighet. Vi måste veta om diagnosen är giltig eller inte, innan vi kan se om det är över eller underdiagnostiserat. Vi måste börja med giltiga diagnoser av bipolär störning och sedan utvärdera tidigare klinikers diagnoser för att se om de gör det hade rätt - inte tvärtom, vilket gjorde i Brown-studien (och faktiskt i de flesta studier som hävdar överdiagnos).

Här är bevis på underdiagnos: ett giltigt diagnostiserat bipolärt prov skulle delvis ha diagnostiserats som att ha andra tillstånd av tidigare kliniker. Här är bevis på överdiagnos: ett giltigt diagnostiserat bipolärt prov skulle ha diagnostiserats, nästan alltid, som att ha bipolär sjukdom av tidigare kliniker, och giltigt diagnostiserade andra tillstånd (som schizofreni eller unipolär depression) skulle delvis ha diagnostiserats ha bipolär sjukdom av tidigare kliniker.

Det är sättet att göra det: men ingen sådan studie har någonsin gjorts som visar överdiagnos av bipolär störning. Däremot har några sådana studier genomförts och visat underdiagnos av bipolär störning och överdiagnos av schizofreni, unipolär depression eller ADHD. I dessa studier får endast cirka 40% av personer med bipolär störning diagnosen trots upprepade maniska avsnitt. De diagnostiseras felaktigt med de andra villkoren, får fel mediciner (antidepressiva medel, stimulantia, eller antipsykotika istället för humörstabilisatorer), och leva eländiga liv i genomsnitt i ett decennium när man ser över 3 psykiatriker innan de får rätt diagnos.

Läkare kan kalla tillstånd bipolära som inte är bipolära, precis som de kallar förhållanden kongestiv hjärtsvikt som inte är överbelastad hjärtsvikt (opålitlighet), men de misslyckas också konsekvent och påvisbart att diagnostisera bipolär störning när den existerar, medan diagnostisera andra tillstånd (som depression eller ADHD), inte bara hos dem som har dem utan hos dem som har bipolär sjukdom (Underdiagnosis).

Min erfarenhet stöder den vetenskapliga litteraturen som just beskrivits: Jag har sett cirka tusen sådana patienter i det senaste decenniet, och jag har sett deras liv vända när de tar bort fel droger och kommer till höger sådana.

Denna motvilja mot bipolär störning är en fråga av något kulturellt intresse. Det är ett historiskt faktum som är värt att notera att bipolär störning i allmänhet inte vanligtvis har diagnostiserats. Det beskrevs först för 150 år sedan av fransk och senare tysk psykiatri (särskilt Emil Kraepelin, bild), precis som nu. (OBS: Det fanns inga funktionella läkemedelsföretag i den tiden).

Men under stora delar av 1900-talet var den vanligaste diagnosen psykiska störningen överlägset schizofreni. På 1950-talet, till exempel, när de första antidepressiva utvecklades, var läkemedelsindustrin relativt ointresserad, eftersom schizofreni tros vara mycket vanligare. Ett halvt sekel av intresse för depression har följt - och fortsätter: depressionen ökade uppmärksamhetoch ett antal mediciner utvecklades och marknadsfördes för det.

Bipolär störning förblev en föräldralös, med ett enda generiskt läkemedel - litium - som knappast marknadsfördes och användes sällan. Fram till det senaste decenniet har andra humörstabilisatorer inte bevisats eller marknadsförts, och nu när viss uppmärksamhet ägnas dem väcker akademiker och skeptiska kliniker oro. Faktum kvarstår dock att trots att de är minst lika vanliga som schizofreni (förmodligen mer), och kanske en tredjedel så vanlig som depression, forskningsmedel för och vetenskapliga studier om bipolär störning representerar en femtedel eller mindre av vad som spenderas på eller publiceras i antingen schizofreni eller unipolär depression. Kanske är fyra läkemedel nu kvalificerade som humörstabilisatorer, jämfört med mer än tre gånger så många antipsykotika eller antidepressiva medel. Det finns cirka tjugo forskningscentra om bipolär störning i amerikanska universitet, jämfört med hundratals för schizofreni eller depression separat. Läkemedelsindustrin påbörjar forskning på många läkemedel i djurmodeller av depression eller psykos, men nästan aldrig mani; sålunda utvecklas läkemedel sällan specifikt för bipolär störning.

För mycket uppmärksamhet verkar vara det sista problemet med bipolär störning.

Snarare verkar det finnas ett kulturellt motstånd mot hela konceptet, medan depression eller till och med schizofreni verkar ha varit mer smakligt för forskare, kliniker och allmänheten. Även kanske påståendet om överdiagnos i sig är attraktivt: människor vill i allmänhet få höra att de är mindre sjuka, snarare än mer. Och attacker mot läkemedelsindustrin, även om de ofta är giltiga, följer lätt i vad som verkar ha blivit en sudorisk sport.

För att sammanfatta: Otillförlitlighet, ja (som de flesta psykiatriska sjukdomar); överdiagnos, nej (till skillnad från många andra psykiatriska sjukdomar) - ett och ett halvt sekel senare, och fortfarande räknar.